Thiếu máu tán huyết là gì? Các bài báo nghiên cứu khoa học

Khái niệm và định nghĩa

Thiếu máu tán huyết (hemolytic anemia) là tình trạng giảm sút số lượng hồng cầu hoặc nồng độ hemoglobin trong máu do tăng cường độ phá hủy hồng cầu vượt quá khả năng bù đắp của tủy xương. Quá trình phá hủy hồng cầu (hemolysis) có thể diễn ra trong lòng mạch máu (intravascular hemolysis) hoặc qua đại thực bào ở lách và gan (extravascular hemolysis). Kết quả là nồng độ oxy vận chuyển đến mô giảm, dẫn đến triệu chứng mệt mỏi, vàng da và có thể gây tổn thương cơ quan do thiếu oxy.

Đặc điểm phân biệt thiếu máu tán huyết với các loại thiếu máu khác là sự xuất hiện dấu hiệu tán huyết: bilirubin gián tiếp tăng, lactate dehydrogenase (LDH) tăng, haptoglobin giảm và có thể có hemoglobin niệu trong trường hợp tán huyết nội mạch. Đánh giá chính xác tình trạng hemolysis đòi hỏi kết hợp lâm sàng, xét nghiệm máu và các xét nghiệm chuyên sâu như test Coombs.

Cơ chế bệnh sinh

Hemolysis nội mạch xảy ra khi hồng cầu bị phá vỡ ngay trong tuần hoàn, giải phóng hemoglobin tự do vào huyết tương; hemoglobin này liên kết với haptoglobin và bị thải qua gan. Quá trình này đi kèm với nguy cơ giảm haptoglobin nhanh, tăng hemoglobin niệu và urê huyết thanh.

Hemolysis ngoại mạch diễn ra qua sự thực bào của đại thực bào ở lách và gan. Hồng cầu bị biến dạng hoặc mang tín hiệu bất thường (ví dụ gắn kháng thể IgG trong thiếu máu tán huyết tự miễn) sẽ bị nhận diện và tiêu hủy. Sản phẩm phân hủy heme được chuyển hóa thành bilirubin gián tiếp, tăng tải lên gan và có thể gây vàng da tắc mật.

Các cơ chế phân tử bao gồm:

• Thiếu hụt enzym nội bào (G6PD, pyruvate kinase) làm hồng cầu dễ vỡ khi chịu stress oxy hóa.
• Bất thường màng hồng cầu (hereditary spherocytosis) do khiếm khuyết protein spectrin, ankyrin khiến hồng cầu mất tính mềm dẻo.
• Miễn dịch: kháng thể tự miễn (warm or cold AIHA) gắn lên hồng cầu, kích hoạt bổ thể và thực bào.

Phân loại

Thiếu máu tán huyết được chia thành hai nhóm chính:

• Bẩm sinh (Hereditary hemolytic anemia): do đột biến gen ảnh hưởng cấu trúc màng hồng cầu (spherocytosis, elliptocytosis), thiếu hụt enzym bảo vệ hồng cầu (G6PD deficiency, pyruvate kinase deficiency) hoặc bất thường hemoglobin (thalassemia, sickle cell disease).
• Mắc phải (Acquired hemolytic anemia): do kháng thể miễn dịch (autoimmune hemolytic anemia – AIHA), nhiễm trùng (như malaria), độc tố (rắn độc, hóa chất), hoặc do cơ học (van tim nhân tạo, chấn thương mạch máu nhỏ gây schistocytes).

Mỗi nhóm có đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm riêng biệt; hiểu rõ cơ chế giúp hướng điều trị hiệu quả, ví dụ truyền dịch và tránh chất gây stress oxy hóa ở bệnh nhân G6PD, hoặc dùng corticosteroids/ngăn ngừa kháng thể ở AIHA.

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng chung của thiếu máu tán huyết bao gồm mệt mỏi, khó thở khi gắng sức, nhịp tim nhanh, da nhợt hoặc vàng da. Vàng da thường xuất hiện rõ khi bilirubin gián tiếp vượt ngưỡng 2 mg/dL, kèm theo mắt vàng và nước tiểu sẫm màu.

Trong tán huyết cấp tính, bệnh nhân có thể có sốt, đau lưng hoặc bụng, tụt huyết áp và thậm chí sốc nếu hemolysis quá mạnh. Còn trong tán huyết mạn tính, có thể biểu hiện lách to, sỏi mật và các triệu chứng thiếu máu mạn như da xanh xao, kém tập trung.

Triệu chứng	Xuất hiện	Ghi chú
Vàng da	65–85%	Do bilirubin gián tiếp tăng
Nước tiểu sẫm	40–60%	Hemoglobin niệu hoặc bilirubin niệu
Lách to	70–90%	Tán huyết ngoại mạch mạn
Sốt, đau bụng	20–30%	Phổ biến trong tán huyết cấp

Đánh giá mức độ thiếu máu dựa vào công thức máu toàn phần, reticulocyte count và xét nghiệm bilirubin, LDH, haptoglobin. Test Coombs giúp xác định nguyên nhân miễn dịch, còn điện di hemoglobin và xét nghiệm enzym ở bệnh bẩm sinh.

Chẩn đoán

Chẩn đoán thiếu máu tán huyết bắt đầu bằng khám lâm sàng, khai thác tiền sử: thời điểm khởi phát, tiền sử gia đình, thuốc đang dùng, tiền sử nhiễm trùng hoặc chấn thương. Khám lâm sàng tập trung vào dấu hiệu thiếu máu (da nhợt, mệt mỏi), vàng da, lách to và dấu hiệu tan huyết cấp (sốt, đau bụng, tiểu ra máu).

Chẩn đoán xác định dựa trên xét nghiệm công thức máu toàn phần (CBC): hemoglobin giảm, hematocrit thấp, tăng số lượng bạch cầu và tiểu cầu trong nhiều trường hợp phản ứng; reticulocyte count tăng (>2–3 %) cho thấy tủy xương tăng bù đắp.

Test Coombs trực tiếp (Direct Antiglobulin Test) giúp phát hiện kháng thể hoặc bổ thể gắn trên hồng cầu, phân biệt thiếu máu tán huyết miễn dịch (dương tính) và không miễn dịch (âm tính). Test Coombs gián tiếp (Indirect) đánh giá kháng thể tự do trong huyết tương, hữu ích khi nghi ngờ truyền nhầm nhóm máu hoặc phản ứng muộn.

Xét nghiệm cận lâm sàng

Bilirubin gián tiếp (unconjugated) tăng khi tán huyết ngoại mạch, trong khi bilirubin trực tiếp (conjugated) thường bình thường hoặc hơi tăng. LDH (lactate dehydrogenase) tăng do giải phóng enzyme từ hồng cầu; haptoglobin giảm hoặc không phát hiện được trong tán huyết nội mạch.

Tìm schistocyte (mảnh hồng cầu) hoặc spherocyte trên tiêu bản máu ngoại vi giúp phân biệt cơ chế cơ học và màng bất thường. Đo enzym G6PD và pyruvate kinase khi nghi ngờ thiếu enzym bẩm sinh, đặc biệt sau gắng sức oxy hóa hoặc dùng thuốc kích hoạt hemolysis.

Xét nghiệm	Giá trị bình thường	Biến đổi trong thiếu máu tán huyết
Reticulocyte count	0.5–2.5 %	Tăng >3 %
Bilirubin gián tiếp	<1 mg/dL	Tăng
LDH	125–243 U/L	Tăng
Haptoglobin	30–200 mg/dL	Giảm hoặc không phát hiện
Coombs trực tiếp	Âm tính	Dương tính (AIHA)

Điều trị

Điều trị thiếu máu tán huyết phụ thuộc vào nguyên nhân: loại bỏ tác nhân trong trường hợp thiếu máu do thuốc hoặc nhiễm trùng, ngừng thuốc gây tán huyết ở bệnh nhân G6PD. Thiếu máu nặng cần truyền hồng cầu lắng để duy trì hemoglobin >7–8 g/dL, tránh quá tải dịch và biến chứng tim mạch.

Thiếu máu tán huyết tự miễn (AIHA) thường được điều trị đầu tay bằng corticosteroids (prednisone 1–1.5 mg/kg/ngày) trong 4–6 tuần, sau đó giảm liều dần. Nếu kháng hoặc tái phát, có thể cân nhắc splenectomy, rituximab hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác như azathioprine, cyclosporine.

Thiếu máu tán huyết bẩm sinh như thiếu G6PD chỉ điều trị triệu chứng và tránh yếu tố gây stress oxy hóa; thiếu hụt pyruvate kinase có thể đáp ứng với truyền máu định kỳ hoặc ghép tủy. Thalassemia thể nặng cần truyền máu định kỳ kết hợp chelation (deferoxamine, deferasirox) ngăn ngừa ứ sắt.

Quản lý và theo dõi

Theo dõi hàng tháng công thức máu, reticulocyte count, bilirubin và LDH để đánh giá hiệu quả điều trị và phát hiện tái phát. Đo ferritin hoặc sắt huyết thanh ở bệnh nhân truyền máu định kỳ để điều chỉnh liệu pháp chelation và tránh tổn thương cơ quan do ứ sắt.

• Siêu âm lách, gan mật định kỳ để đánh giá tăng sinh tủy extramedullary và sỏi mật.
• Kiểm tra chức năng gan, thận, tim khi dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc chelation.
• Theo dõi tác dụng phụ của corticosteroids: loãng xương, tăng đường huyết, tăng huyết áp.

Giáo dục bệnh nhân nhận biết triệu chứng tái phát: mệt mỏi đột ngột, vàng da nặng, nước tiểu sẫm màu để đến cơ sở y tế kịp thời. Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng giàu acid folic và tránh yếu tố nguy cơ (thuốc, thực phẩm gây stress oxy hóa).

Tiên lượng và biến chứng

Tiên lượng phụ thuộc nguyên nhân và mức độ tán huyết. AIHA đáp ứng tốt với điều trị đầu tay, nhưng 20–30 % tái phát hoặc chuyển thành mạn tính, đòi hỏi liệu pháp duy trì. Thiếu máu tán huyết bẩm sinh thường mạn và cần quản lý suốt đời, thalassemia thể nặng có thể giảm tuổi thọ nếu không chelation đầy đủ.

Biến chứng mạn gồm sỏi mật do bilirubin lắng đọng, tăng sản tủy extramedullary gây lách to, xương biến dạng ở thalassemia, suy tim do ứ sắt. Hemoglobin niệu mạn (paroxysmal nocturnal hemoglobinuria) có thể tiến triển thành suy tủy hoặc biến thành tán huyết cấp khi thiếu complement regulator CD55/CD59.

Biến chứng	Nguy cơ	Biện pháp phòng ngừa
Sỏi mật	30–50 %	Uống nhiều nước, cholecystectomy nếu triệu chứng
Tăng sản tủy extramedullary	20–40 %	Theo dõi lách to, X-quang cột sống
Suy tim ứ sắt	Thalassemia nặng	Iron chelation, siêu âm tim định kỳ

Tài liệu tham khảo

• National Heart, Lung, and Blood Institute. “Hemolytic Anemia.” nhlbi.nih.gov
• Mayo Clinic. “Hemolytic anemia.” mayoclinic.org
• Young, N. S., & Kaushansky, K. (2018). Williams Hematology. McGraw Hill.
• Sarantopoulos, S., & Schiffer, C. A. (2014). “Autoimmune hemolytic anemia.” Hematology/Oncology Clinics of North America, 28(4), 609–627.
• Weatherall, D. J., & Clegg, J. B. (2001). The Thalassaemia Syndromes. Blackwell Science.